Studien sprechen dafür, dass es bei Angststörungen während des Kindes- und Jugendalters gewisse Selbstheilungsraten gibt, die jedoch nicht darüber hinweg täuschen dürfen, dass viele Kinder und Jugendliche ihre Angststörungen mit in das Erwachsenenleben nehmen bzw. die meisten Angststörungen des Erwachsenenalters ihren Ursprung im Kindes- und Jugendalter haben. Während die besten Behandlungsergebnisse bei der Therapie von Angsterkrankungen im Erwachsenenalter mit der Kombination Psychopharmaka und Verhaltenstherapie erzielt werden, beschränkt sich die Behandlung kindlicher Angsterkrankungen überwiegend auf die Verhaltenstherapie, die in den letzten Jahren einen deutlichen Aufschwung erfahren hat.
Psychotherapie bei Kindern / Jugendlichen
Verhaltenstherapieprogramme gelten für Angststörungen im Kindes- und Jugendalter als die Behandlungsmethode der ersten Wahl. Ihre Ziele sind:
- Umdenken bei der Bewertung von Angstauslöser und Angstsymptomen,
- Abbau von Vermeidungsverhalten,
- Aufbau selbstsicheren Verhaltens.
Zu Beginn einer psychotherapeutischen Behandlung wird den betroffenen Kindern der Unterschied zwischen normaler und krankhafter Angst vermittelt. Sie lernen die unterschiedlichen Komponenten der Angst kennen (Gedanken, Symptome und Verhalten in Angstsituationen), wie Angst entsteht und z. B. durch Vermeidungsverhalten aufrechterhalten werden kann. Die Vermittlung dieser Informationen muss natürlich altersgerecht erfolgen. Hilfreich sind hierzu Bildmaterialien oder auch Bücher, mit denen Informationen über die Angst kindgerecht präsentiert werden können. Viele Kinder können erst auf der Basis dieser Informationen ihre eigenen Angstsymptome, Befürchtungen und Bewältigungsstrategien benennen.
Kognitive Verhaltenstherapie im Kindesalter
Im nächsten Schritt beginnt die kognitive Verhaltenstherapie, bei der das Kind lernt, seine angstfördernden Gedanken zu erkennen, zu überprüfen und zu verändern. Dazu können gezielte Verhaltensexperimente durchgeführt werden, z. B. indem man das Kind auffordert zu überlegen, was tatsächlich passiert, wenn die Eltern weggegangen sind. Das Kind wird so angeleitet, den Realitätsgehalt seiner Angst zu überprüfen.
Gemeinsam können dann mit dem Kind alternative, hilfreiche Gedanken erarbeitet werden, die dazu beitragen, die gefürchtete Trennungssituation in Zukunft besser zu bewältigen. Dazu können hilfreiche Sätze auf kleine Karteikärtchen geschrieben werden, die das Kind bei sich trägt und in Angst auslösenden Situationen hervorgeholt („Ich bin stark!“ oder „Ich bin mutig!“). Auch Bildmaterial mit Mut machenden Figuren oder Objekte wie beispielsweise ein „Mutstein“ können eingesetzt werden.
Wenn Mut machende Figuren wie Pipi Langstrumpf und Peter Pan nicht cool genug sind, können Kinder zwischen dem 9. und 13. Lebensjahr auch mit einem kostenlosen Computerspiel der Universität Zürich gemeinsam mit ihrem Therapeuten auf „Schatzsuche“ gehen, um ihre Angst besser in den Griff zu bekommen.
Konfrontationsübungen mit Kindern
Kindern mit Phobien und Angststörungen kann auch mit Konfrontationsverfahren geholfen werden, indem man sie, wie das auch in der Erwachsenentherapie üblich ist, dem angstauslösenden Stimulus bewusst aussetzt. Dabei lernen die Kinder, beim Auftreten der Angst sofort angstreduzierende Strategien wie etwa Entspannungsübungen einzusetzen oder aber den Kindern wird abverlangt, die Angst so lange zu ertragen, bis sie sich von alleine reduziert.
Die Durchführung von Konfrontationsverfahren im Kindesalter erfordern vom Therapeuten viel Fingerspitzengefühl und Erfahrung. Die ersten Übungen müssen sehr gut geplant und durchgeführt werden, da sie für den weiteren Therapieverlauf entscheidend sind. Unzureichende Planung der Konfrontationsübungen kann auch bei motivierten Kindern und Eltern zu einem Therapieabbruch führen.
Nach der Erstellung einer Angsthierarchie muss das Kind über Sinn und Einzelheiten der Konfrontationsübungen informiert werden. Es muss begreifen, dass es seine Angst nur dann besiegen kann, wenn man es daran hindert, die Flucht vor dem angstauslösenden Stimulus zu ergreifen.
Die ersten Konfrontationsübungen erfolgen in Begleitung des Therapeuten, der sicherstellen muss, dass das Kind die Angstsituation schnell und ohne lange Diskussionen aufsucht, sich ausreichend lange der Situation stellt und die Konfrontationsübungen im engen Zeittakt hintereinander erfolgen.
Youtube Video: ZDF tivi purplus – Lauras Angsttherapie
Filmbeitrag für ein Kinder-Wissensmagazin im ZDF über eine Schülerin mit Angststörung und ihre erfolgreiche Therapie (www.youtube.com/watch?v=Ng4WrkGLRy4)
Operante Techniken – Belohnungen und Privilegien
Anders als bei Erwachsenen muss man in der psychotherapeutischen Behandlung von Kindern gelegentlich auch etwas tricksen, um die Motivation des Kindes zur aktiven Mitarbeit bei der Verhaltenstherapie zu stärken. Wird mit „Verstärkern“ gearbeitet, bezeichnet man das als die Anwendung sog. operanter Techniken. Dabei wird mit Belohnungen gearbeitet, die das Kind sich verdienen muss und Privilegien, die auch wieder entzogen werden können.
Dosierung und Auswahl der Verstärker müssen wohl überlegt sein und sie müssen individuell für jedes Kind passend ausgewählt werden. Wichtig ist, dass der Verstärker zeitlich sofort nach jedem erwünschten Verhalten folgt (z. B. Gelassenheit in normalerweise mit Angstgefühlen besetzten Situationen) und dass ein großer Fortschritt in der Therapie mit einem entsprechend großen Verstärker belohnt wird, während es für kleine Fortschritte nur kleine Belohnungen gibt.
Soziale Verstärker wie z. B. zusätzliche Spielzeit oder ein Familienausflug kommen bei den Kindern in der Regel besser an als eine materielle Belohnung. Es können auch Vereinbarungen mit den Kindern getroffen werden, indem ein bestimmtes unerwünschtes Verhalten den Entzug von Privilegien zur Folge hat (z. B. Kürzung der Fernsehzeit um 10 Minuten).
Um den Lerneffekt für das Kind zu verstärken, muss der Entzug von Privilegien ohne weiteren Kommentar und insbesondere ohne Diskussionen erfolgen und umgekehrt sollte das Kind unbedingt gelobt werden, wenn es seine Aufgabe gut gemacht hat.
Soziales Kompetenztraining
Konfrontationsübungen können sich bei Kindern mit sozialer Phobie als problematisch herausstellen, da die Kinder zunächst soziale Fertigkeiten durch ein soziales Kompetenztraining erlernen müssen. Das Einüben adäquater Verhaltensweisen kann in diesen Fällen gut mit Rollenspielen eingeübt werden, deren Ziel es ist, den Kindern und Jugendlichen Fertigkeiten zu vermitteln, damit sie in sozialen Situationen nicht mehr unter Stress geraten. Siehe auch: soziale Kompetenzen fördern, Sozialkompetenz bei Kindern, emotionale Intelligenz bei Kindern fördern. Lesenswert für Erwachsene in diesem Kontext ist auch:
Entspannungsübungen
Ein wesentlicher Baustein in der Behandlung von Angststörungen und Phobien bei Kindern und Jugendlichen sind Entspannungsübungen, wie z. B. die progressive Muskelentspannung, autogenes Training oder Atemübungen. Hilfreich sind die Entspannungstechniken in erster Linie dann, wenn körperliche Symptome im Vordergrund stehen (siehe Angststörungen Symptome), aber auch bei der Behandlung einer generalisierten Angststörung, Prüfungsangst (Angst vor Prüfungen) oder aber, wenn die Eltern ein Konfrontationsverfahren ablehnen sollten.
Hausaufgaben
In der psychotherapeutischen Behandlung spielen auch Hausaufgaben eine wesentliche Rolle, die den Kindern am Ende einer therapeutischen Sitzung mit nach Hause gegeben werden. Die Hausaufgaben werden dem Fortgang der psychotherapeutischen Behandlung angepasst. Zu Beginn werden meist solche Hausaufgaben vergeben, bei denen es darum geht, dass die Kinder ihre Ängste und ihre Gefühle näher beschreiben, die sie in mit Angst besetzten Situationen empfinden. Im weiteren Verlauf können sich die Hausaufgaben z. B. auf Konfrontationsübungen beziehen. Die erledigten Hausaufgaben werden zu Beginn der nächsten Therapiesitzung mit dem Kind besprochen und natürlich sollte es für die Erledigung der Hausaufgaben auch ein Lob geben.
Rückfällen vorbeugen
Nähert sich die psychotherapeutische Behandlung ihrem Ende, gilt es, gemeinsam mit dem Kind ein Resümee zu ziehen und zu überprüfen, was es in der Therapie gelernt hat. Hierzu kann noch mal eine entsprechende Hausaufgabe erteilt werden, indem das Kind gebeten wird, seine neu erlernten Fertigkeiten an einem fiktiven „Worst-Case-Szenario“ zu überprüfen. So könnte beispielsweise überlegt werden, was zu tun ist, wenn es nach den Schulferien aus Angst nicht mehr in der Lage sein sollte, die Schule aufzusuchen oder wenn die geliebte Bezugsperson erkrankt ist. Anhand der Hausaufgabe kann dann überprüft werden, ob das Kind in der Lage ist, mit den erlernten Techniken seine Angst in Zukunft besser im Griff zu haben.
Eltern- und familienbezogene Maßnahmen
Bei Kindern ab dem 8. Lebensjahr ist der Einbezug von Eltern und Familie für die erfolgreiche Behandlung einer Angststörung (siehe auch Angststörung Behandlung) nach den ersten Therapeutengesprächen nicht zwingend notwendig. Allerdings ergeben sich im Verlauf der Behandlung immer wieder Situationen, die das Einbeziehen der Eltern bzw. Familie in die Therapie sinnvoll erscheinen lässt. Zu diesen Situationen gehören:
- Angststörungen bei Kindern im Vor- und Grundschulalter,
- Trennungsängste,
- Elternverhalten, das zur Aufrechterhaltung der Angst entscheidend beiträgt (stark überbehütender Erziehungsstil, Unterstützung des Vermeidungsverhaltens).
In diesen Fällen sollten die Eltern psychotherapeutische Behandlung einbezogen werden, damit u. a. folgende Themen behandelt werden können:
- Abbau eines unpassenden Elternverhaltens in den vom Kind gefürchteten Situationen,
- Abbau von überbehütendem Verhalten der Eltern bzw. Förderung der kindlichen Autonomie,
- gegebenenfalls Behandlung der Ängstlichkeit der Eltern.
Auch die Eltern müssen gegebenenfalls lernen, ihre unbegründeten Ängste um das Wohl ihres Kindes auf ihren Realitätsgehalt hin zu überprüfen und ihren überbehütenden Erziehungsstil entsprechend zu korrigieren. So ist man durchaus keine schlechte Mutter oder ein schlechter Vater, wenn man das Kind in einer gefürchteten Situation auch mal sich selbst überlässt.
Auch das Verhalten der Eltern in den für das Kind angstauslösenden Situationen muss analysiert werden. Haben die Eltern selbst eine Angststörung, reagieren sie häufig panisch anstelle beruhigend, wenn das Kind Angstreaktionen in Form von Schreien, Weinen oder Wutanfällen zeigt. Andere Eltern wiederum reagieren auf die Angstreaktionen ihres Kindes genervt oder gar aggressiv. Eltern müssen also auch lernen, ihre eigenen Ängste zu bewältigen und Strategien einüben, die es ihnen ermöglichen, mit den Ängsten ihres Kindes kompetent umzugehen, ihm mehr Eigenverantwortung zu übergeben und so seine Selbstständigkeit zu fördern.
Umfeldbezogene Maßnahmen
Gelegentlich macht es auch Sinn, bei der Angstbehandlung eines Kindes Kindergarten oder Schule vorzeitig in die Angstbehandlung mit einzubeziehen. Häufig geschieht dies bei Angststörungen, bei denen die Schule oder der Kindergarten Bestandteil der Angstsymptomatik sind wie das wie das bei Trennungsangst, sozialer Phobie oder generalisierter Angststörung (vgl. generalisierte Angst) meist der Fall ist. Aufgabe des Therapeuten ist es zu analysieren, inwieweit Verhaltensweisen von Erziehern, Lehrern oder Mitschüler zur Aufrechterhaltung der Angst beitragen und gegebenenfalls Erzieher und Lehrer in Konfrontationsübungen mit einzubeziehen.
Ergänzende Maßnahmen
Der Erfolg einer Angstbehandlung kann durch weitere Maßnahmen unterstützt werden, die das Selbstbewusstsein des Kindes unterstützen und individuell an die jeweilige Angstsymptomatik und die Vorlieben des Kindes angepasst werden sollten. Für Kinder mit sozialer Ängstlichkeit sind dementsprechend Maßnahmen empfehlenswert, die den Kontakt mit anderen Kindern fördern, wie z. B. Gruppensport. Kinder mit generalisierter Angststörung können von Maßnahmen profitieren, die ihnen helfen, ihr Erregungsniveau und Grübeln zu reduzieren, z. B. durch Sport, Reiten oder Musikunterricht. Kurse zur Selbstverteidigung oder bestimmte Kampfsportarten können ebenfalls sinnvoll sein, da sie die Selbstsicherheit des Kindes fördern.
Medikamentöse Behandlung von Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen
Über die psychotherapeutische Behandlung von Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen ist insbesondere in den letzten Jahren viel geforscht worden. So konnte in methodisch anspruchsvollen Studien die kurz- und langfristige Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie eindrucksvoll nachgewiesen werden. Über die Behandlung der Angststörungen mit Psychopharmaka bei Kindern existiert jedoch nur wenig Studienmaterial. Dies dürfte in erster Linie an den hohen ethischen Anforderungen liegen, an denen sich klinische Studien mit Kindern und Jugendlichen in der Arzneimittelforschung orientieren müssen und die dazu führen, dass diese Altersgruppen häufig von Arzneimittelstudien ausgeschlossen sind.
Es existieren einige wenige Studien über den Einsatz selektiver Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI) bei kindlichem Angststörungen. Die Studien zeigten, dass die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit SSRI-Präparaten durchaus möglich ist, diese von den Kindern gut toleriert wird und nur vergleichsweise milde und vorübergehende Nebenwirkungen hat. Auch wenn die Studien eine beachtliche Reduktion der Angstsymptomatik bei Therapieende belegt haben, steht der Nachweis einer längerfristigen Wirksamkeit noch aus.
Legt man die Leitlinien der American Academy of Child and Adolescent Psychiatry aus 2007 zugrunde, sollte auch bei Kindern und Jugendlichen die Behandlung von Angsterkrankungen nicht ausschließlich durch Psychopharmaka erfolgen, sondern immer in der Kombination mit psychotherapeutischen Verfahren. Die alleinige medikamentöse Behandlung kann während der Wartezeit auf einen Psychotherapieplatz und in Notfällen erforderlich sein oder wenn die Angststörungen so gravierend ist, dass ohne medikamentöse Unterstützung die Psychotherapie nicht begonnen werden kann.